Si affronta il problema della lesione della cuffia dei rotatori puntando ad una informazione a carattere generale che comunque spieghi l’anatomia, le cause e le terapie delle lesioni della articolazione della spalla

Cenni di anatomia

L’articolazione della spalla è una delle più mobili del corpo umano. Per questo motivo è una delle più complesse di tutto il sistema articolare. Un sistema, quello della spalla, che vede in gioco ben 5 articolazioni tutte insieme contemporaneamente:

1. scapolo omerale
   2. acromion claveare
   3. sub acromiale
   4. sterno costo claveare
   5. scapolo toracica

La spalla è composta da 3 ossa: Omero, Clavicola e Scapola.
Queste sono collegate al corpo esclusivamente attraverso lo sterno e solo attraverso l’articolazione con la clavicola se si fa eccezione della articolazione virtuale della sub scapolare.

Attraverso un perfetto equilibri o di numerosi elementi muscolari, questi agiscono come “coppie motorie” in modo da tenerla nella sua normale posizione lungo assi di movimento che sono sostanzialmente riconducibili a tre principali:
– asse sagittale, dove avvengono i movimenti di abduzione ed adduzione;
– asse verticale, attorno al quale avviene la rotazione interna ed esterna;
– asse frontale,lungo cui si esegue l’anteposizione e la retroposizione.

 

La cuffia dei rotatori (CDR) è un gruppo di quattro tendini, con i rispettivi ventri muscolari, che sono:

1. Sovraspinoso(SSP)
   2. Sottospinoso (STP)
   3. Piccolo Rotondo (PR)
   4. Sottoscapolare (SSC)

Questi si agganciano alla parte superiore dell’omero (elemento giallo della figura).

 

E’ proprio per effetto dell’azione di questi quattro tendini della cuffia che noi possiamo sollevare e ruotare il braccio, anche se è pur vero che tale movimento viene coadiuvato da un altro grande muscolo: il Deltoide (D).

I tendini scorrono sotto l’acromion (parte della scapola), dove sono molto vulnerabili per essere danneggiati. Quando questo succede comporta uno strappo della CDR che ha come risultante una risposta doloroso ed una debolezza della spalla.

 

Incidenza e cause delle lesioni

Le lesioni della cuffia si manifestano in un range che va dal 7% al 30% della popolazione. Sono indistintamente colpiti uomini e donne in una fascia di età compresa fra i 40 e i 50 anni.

Con la senilità anche la CDR va incontro ad invecchiamento della sua struttura anatomica e diventa suscettibile di cambiamenti di tipo degenerativo che ne modificano la resistenza. Quello che in un periodo di giovinezza può essere molto ben tollerato ecco che un semplice trauma o uno sforzo smisurato ed improvviso può essere deleterio in tarda età. Per tale motivo i tendini della CDR si fibrillano e/o si staccano dall’omero fino a produrre un difetto che si chiama “Lesione della cuffia dei rotatori”.

 

All’inizio non è veramente uno “strappo” completo ma solo una piccola perdita di fibre ma con il tempo si va formando una vera e propria lacerazione con perforazione a tutto spessore. La spalla, però, cerca di rimediare e non è difficile che una lesione della CDR può, nel 20-40% dei casi , essere asintomatica cioè senza dolore e dare soltanto un senso di debolezza in circa il 60% dei casi.

Sulla base di quanto descritto, si possono elencare le varie cause che rappresentano, allo stato attuale, l’eziopatogenesi maggiormente accreditata:

1. Una caduta su braccio teso
2. Un progressivo indebolimento dei tendini della CDR associato spesso a “Sindrome da impingement” 
3. Scarso apporto di sangue alla CDR associato all’aumentare dell’età
4. Eccessive attività manuali stressanti coinvolgenti la spalla (professionali, sport, hobby)
5. Sforzi esageratamente insoliti della spalla dopo una vita sedentaria

 

Classificazione

In base al danno che si viene a determinare si distinguono vari tipi di lesione della CDR che hanno consentito di poter stabilire una classificazione ben precisa:

1. PASTA lesion (Partial articular supraspinatus tendon avulsion)
2. Lesione del sottoscapolare (SSC)
3. Lesioni parziali (fino a 2 tendini non retratte)
4. Lesioni massive (2 o più tendini retratte)

Questa classificazione è semplificata per essere più comprensibile.
Vi sono lesioni minime della CDR che possono essere a carico di 1 solo tendine (SSP, STS, SSC, PR) e lesioni parziali che comprendono 2 tendini senza però una retrazione della cuffia cioè sono ancora suscettibili di riparazione. Le lesioni di 2 o più tendini con retrazione della cuffia vengono anche definite “Lesioni massive della cuffia irreparabili”.

 

Sintomatologia

Quando i tendini o muscoli della cuffia dei rotatori subiscono un deterioramento, il paziente manifesta una sintomatologia che varia a seconda della lesione.

Nelle lesioni semplici vi può essere solo una comparsa di dolore e un certo grado di debolezza. Con il sopraggiungere di lesioni complesse, cioè rotture sempre più ampie, il paziente non è più in grado di sollevare o ruotare il braccio così come poteva fare prima della lesione e ha dolore significativo associato con il minimo movimento della spalla. Una caratteristica di questa patologia è il dolore durante la notte. Tale dolore si irradia spesso lungo il braccio.

 

Diagnosi

I pazienti arrivano dallo specialista per lo più per il dolore che accusano soprattutto durante la notte. La debolezza muscolare non è un sintomo che induce a rivolgersi dallo specialista. Ma a parte questi sintomi che danno comunque delle informazioni diagnostiche al medico, una diagnosi si basa su esami strumentali attendibili come la RM (risonanza Magnetica). Tuttavia questa è una metodica di indagine costosa e non sempre accettata dal paziente.

Alternativa alla RM può essere l’Ecografia che deve essere effettuata solo da un medico specialista. Infatti se eseguita in maniera superficiale non dà gli stessi risultati.

Per un più accurato planning diagnostico e terapeutico è anche opportuno eseguire indagini RDX (radiografiche). L’esplorazione radiografica della spalla, però, non è semplice poiché non è soltanto la proiezione antero posteriore che bisogna fare ma anche alcune particolari come:

1. Transcapolare per outlet view (proiezione di Lamy)
2. Intra ed extra rotazione
3. Proiezione AP vera

 

Prevenzione di una lesione della CDR

1. a) Evitare attività generali di eccessivo sovraccarico muscolare della spalla.
2. b) Esercizi di tonificazione graduali e costanti nel tempo.
3. c) Non effettuare sport molto impegnativi per la spalla.
4. d) Non continuare ad usare la spalla in caso di movimenti dolorosi ma richiedere visita specialistica.

 

Terapia

La terapia di una lesione della CDR non è standard ma si differenzia dal tipo e dall’entità della lesione; ad esempio le lesioni complete della CDR vanno trattate nei giovani e nella media età in maniera chirurgica; le lesioni incomplete vanno curate con trattamenti farmacologici, con infiltrazioni e con idonea fisiochineiterapia.

Fase iniziale

Antidolorifici e FANS (farmaci anti-infiammatori non steroidei) possono rappresentare un modello di scelta utile ma, successivamente, se il dolore e la debolezza muscolare dovessero persistere oppure si manifesta una forte riduzione del ROM (movimento articolare della spalla), allora è il caso di approfondire meglio l’iter diagnostico terapeutico con un consulto del Chirurgo della Spalla.

Sempre in una fase iniziale, anche una Fisioterapia cauta e mirata può sollevare dal dolore e dalla debolezza mantenendo la spalla in uno stato di benessere.

Fase intermedia

In alcuni casi la terapia con antidolorifici e FANS non è sufficiente ed allora vengono consigliate delle Iniezioni di sostanze a base di cortisone e/o ac. ialuronico da fare in articolazione. Tali iniezioni possono non essere risolutive del problema ma certamente mettono in condizione il paziente di giungere al tavolo operatorio in maniera più confortevole.

Fase finale 

Ultimo atto di un trattamento per lesione della CDR è l’intervento chirurgico. Bisogna, però, che si conoscano alcuni piccoli ma importanti principi.

 

La chirurgia deve essere considerata quale ultima possibilità terapeutica  laddove viene identificata una completa lesione della CDR.

Anche la chirurgia prevede una differenziazione di scelta terapeutica chirurgica a seconda del tipo ed entità di lesione. Si passa da una riparazione chirurgica effettuata per via artroscopia ad un intervento chirurgico che prevede il taglio della cute e dei tessuti sottocutanei. In quest’ultimo caso l’intervento si definisce a “cielo aperto”.

 

SALUTE IN SPALLA – DR. LUIGI GROSSO
Chirurgia e Artroscopia Spalla e Gomito – Napoli (Italy)